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    業務聯系
    案例范本
    ERAS理念在胃腸癌患者術后疼痛護理中的應用研究
    添加時間: 2021/7/25 13:29:20 來源: 作者: 點擊數:

    項目名稱:    ERAS理念在胃腸癌患者術后疼痛護理中的應用研究       

    四、 項目介紹  

    1、技術原理:

    包括技術方法、所采用的儀器設備及技術的先進性、科學性等)

    技術方法

    護理具體方法如下:

    1)體位護理:術后返回病房,在清醒前患者處于被動狀態,返回病房后責任護士協助家屬將患者頭偏向一側,防止因麻醉反應引發嘔吐導致誤吸;颊咔y、屈膝,保持肌肉放松,腸胃部位輕度外展;紓饶c胃部位佩戴外固定支具,分別于腰和頸關節下墊枕,不壓迫腘窩處,并將胃腸抬高約30度,促進腸胃部位靜脈回流,有利減輕腸胃部位腫脹。同時觀察腸胃部位彈力繃帶松緊度及周圍皮膚受壓情況,觀察傷口敷料滲液情況及5P征。

    2)心理護理指導:術后的疼痛能否有效緩解,與護理人員對患者的疼痛宣教及心理疏導有關。不良的情緒會在一定程度上放大患者的主觀感覺,尤其是對于緊張、焦慮的手術患者。臨床上加強對患者的心理護理,加強同病種患者之間的交流,護理工作中注意語氣及服務態度,關心、體貼病人,尊重病人的人格,傾聽病人的主訴,安撫患者緊張、焦慮情緒,以消除恐懼、焦慮和無助感。鼓勵患者早期功能鍛煉,增強康復信心,使患者保持樂觀、穩定的情緒,消除患者消極的心理因素,使患者積極配合臨床治療和護理。

    2)介紹疼痛相關知識:術后護理人員及時引導患者認識疼痛的發生原因以及疼痛的后果,重視患者的健康教育,緩解患者的焦慮、緊張情緒。同時鼓勵患者及家屬積極配合并參與疼痛治療過程,達到減輕疼痛的目的。

    3)疼痛護理:術后在麻醉藥物尚未完全代謝完之前,責任護士對患者進行疼痛評估并告知管床醫生,預防性應用鎮痛藥物。根據患者的手術類型和疼痛評估結果制定個體化的鎮痛方案,并持續評估患者疼痛情況,根據評估結果及藥物治療效果調整治療方案。并盡可能將患者疼痛控制在患者可耐受或不影響睡眠的范圍以內。術后早期疼痛多較劇烈,常規鎮痛藥物多維持時間短或鎮痛效果不理想。責任護士定時巡房,連續進行疼痛評估,重視患者主訴,仔細觀察患者有無疼痛反應如呻吟、哭泣等,根據具體情況由管床醫生判斷是否追加或更換鎮痛藥物。同時通過冰敷、按摩受壓部位等方法提高其肌肉興奮性,使疼痛減輕或消失。

    4)運動護理:鼓勵并指導患者家屬定期為患者按摩腸胃部位肌肉,按摩手法遵循由踝到膝,避免刺激刀口,輕柔緩慢的原則;按摩過程中保持肌肉放松,同時適度按摩傷口周圍皮膚,可提高局部組織的痛閾。每天3次,每次持續30分鐘。

    5)改善病房環境:安靜、舒適的環境能減輕患者焦慮、煩躁的心情,轉移注意力能提高患者疼痛閾值。拉上隔簾,增強病房隔音效果,靜止大聲喧嘩;保持病房的光線、溫度、濕度適宜;同時按照患者個人興趣愛好,為其提供相關雜志、圖書,在病房內播放節奏舒緩的音樂,使其注意力分散。

    6)術后健康指導:指導患者口服或外用藥物的合理使用,鼓勵并協助患者下床活動。術后盡早進行踝關節主動活動、股四頭肌等長收縮、髕骨活動等。每日查房時詢問功能鍛煉情況,并進行督導和記錄。每周對鍛煉執行情況進行交班,針對不足制定改進方案。

    所采用的儀器設備

    觀察指標

    術后疼痛評分:術后采用數字疼痛評分法(NRS和視覺模擬評分法(VAS),NRS:疼痛指數0-10分,10分為劇烈疼痛;7-9分為重度疼痛,嚴重影響睡眠,劇烈疼痛無法忍受;4-6分為輕度疼痛,痛感需要通過鎮痛藥物來緩解,影響睡眠;1-3分為輕度疼痛, 不影響患者睡眠和正常生活。分別對術前、術后第1、3、7、14天患者臥位休息時疼痛情況進行計分。VAS:畫一條長10cm直線,兩頭分起始端標上無痛,直線的末端標上極度疼痛。向患者解釋評分意義,取得患者配合。病人根據自己主管感覺,在直線上某一點作一標記。測量從起始點到患者所標記處線條長短,用線條長短來代表疼痛劇烈強弱。長度越長說明患者疼痛強度越劇烈,長度越短說明患者疼痛越輕。分別對術前、術后第1、3、7、14天患者臥位休息時疼痛情況進行計分。

    護理服務滿意度

    根據自制問卷調查表,讓患者對住院期間疼痛護理的效果進行評價,包括非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意?倽M意=非常滿意+比較滿意+滿意。

    休斯頓疼痛情況調查表(HPOI)

    HPOI量表是根據美國疼痛協會的結果問卷修訂,專門用于評估手術后患者的疼痛情況以及患者對疼痛控制的滿意度的評判量。本研究中根據癌癥科實際情況及本研究重點選取了幾個與研究密切相關的項目,包括疼痛期望、疼痛經歷、處理患者疼痛時護士反應快慢程度、疼痛控制滿意度、疼痛控制教育滿意度和在疼痛方面受到的家屬照料6個方面,采用0~10級數字評分法來評定,0(一點不滿意)到10(非常滿意)。該表具有良好的信度和效度,可信度較高。

    睡眠質量評估方法

    匹茲堡睡眠質量指數問卷(PSQI),該問卷有7項成分評分:睡眠質量;入睡時間;睡眠時間;睡眠效率;睡眠障礙;催眠藥物;日間功能。每項最低0分,最高3分,各項累積為總分,分數與睡眠質量成反比。

    技術的先進性、科學性

    快速康復外科理念(Enhance Recovery After Surgery,ERAS)這一概念自2001年由丹麥外科醫師Kehlet率先提出后,迅速在歐美,特別是歐洲,得到極力推廣,有效地減少了外科應激,加快術后康復。ERAS是將各種已經被循證醫學證實的有效方法應用于圍術期,以減少或降低手術患者生理及心理應激,建立起患者戰勝疾病的自信,使患者獲得快速康復。疼痛被認為是人的第五生命體征,術后疼痛一直影響胃腸癌患者術后康復的順利進行。在癌癥科手術中疼痛更是直接影響患者術后胃腸的主被動活動時間,而早期的康復鍛煉關系到術后胃腸功能恢復的質量。近年來,隨著麻醉學、疼痛控制以及外科等方面新技術的發展,加速康復外科作為一種新的治療模式在歐美國家中廣泛開展,并取得了理想的效果,其中心思想是在圍手術期采取一系列積極措施以加速恢復患者術后胃腸道功能、縮短住院時間、減少并發癥發生率、節省住院時間與治療費用。

                                                                                                                                                                                                                                                                                    

    2、技術在國內外的應用和準入情況:(包括該項技術在國內外的應用時間、范圍、例數及獲得相關監督管理部門的準入情況)

      

    快速康復外科理念(Enhance Recovery After Surgery,ERAS)這一概念自2001年由丹麥外科醫師Kehlet率先提出后,迅速在歐美,特別是歐洲,得到極力推廣,有效地減少了外科應激,加快術后康復。ERAS是將各種已經被循證醫學證實的有效方法應用于圍術期,以減少或降低手術患者生理及心理應激,建立起患者戰勝疾病的自信,使患者獲得快速康復。疼痛被認為是人的第五生命體征,術后疼痛一直影響胃腸癌患者術后康復的順利進行。在癌癥科手術中疼痛更是直接影響患者術后胃腸的主被動活動時間,而早期的康復鍛煉關系到術后胃腸功能恢復的質量。

    HTO是治療膝關節骨性關節炎并膝內翻畸形最有效的手術方式之一,主要矯正下肢力線偏移,緩解關節疼痛,延緩膝關節置換時間[12]。術后早期的功能鍛煉的順利進行對手術的成功與否至關重要。肢體的疼痛、心態欠佳、抵觸情緒都成為術后膝關節功能康復順利進行的阻礙。快速康復外科[1]是近年來經過循證醫學證據證實的,在臨床行之有效的外科措施優化理論。該理論可以幫助調整患者身心狀態,促進患者術后快速有效恢復機體功能及心理健康。用快速康復理念來指導HTO術后的疼痛護理工作,根據患者的個體特點,醫護人員結合實際情況制定個體化的疼痛護理干預方案[13]。同時通過優化病房環境、心理安撫、健康教育等多種手段綜合實施達到多模式鎮痛的目的。

    在歐洲和美國,ERAS已經被作為結直腸疾病圍手術期處理的標準方案廣泛執行,并且逐漸擴展到骨科、婦科、胸外科等。我國有關ERAS理念的報道和應用主要集中在近4年,主要集中在腹部外科手術,包括結直腸、小腸、胃、腹股溝疝等,發展較為迅速。但仍然集中在少數醫院,并且處于初期經驗積累階段,術后住院時間往往在5-6天左右,與歐美國家3-5天出院的差距仍然較大。ERAS對手術操作沒有太多的要求,但其理念的更新卻涉及到圍手術期的每一個環節,需要多個學科參與。尤其是麻醉醫生的職責,不簡單是術中麻醉,必須轉變觀點,對病人的術后康復肩負更大的責任。ERAS的順利實施還需要護理的密切配合,但ERAS的這些措施如大大簡化了腸道準備、術后科學補液、早期下地活動、更少的管道留置等也減少了護理的工作量。正是這些看似不起眼的改進,從飲食、腸道準備、麻醉、輸液、引流、營養等諸多方面進行,眾多效果的疊加,其加速術后康復的效果是驚人的!不僅僅縮短了住院時間、減少了住院費用,更重要的是極大地減輕了手術應激所造成的病理生理反應,減少了痛苦。然而,不可否認的是改變傳統的習慣必然面對更多的壓力、甚至是醫療風險,特別是ERAS所倡導的這些處理原則與現有的醫療護理操作常規存在一定的沖突,但ERAS在腹部外科的普及和標準化是必然的事件。

    婦科、血管外科、泌尿外科和骨科等學科領域都有針對ERAS的探索研究。胃腸外科領域,Greco等對16項隨機對照試驗進行交叉審讀,結果表明,相比于傳統路徑,ERAS路徑能縮短住院時間,減少術后并發癥,特別是非手術相關并發癥,而不增加再次入院率。對于接受胃癌手術的患者,Makuuchi等應用傾向性評分匹配的方法,對比分析了ERAS路徑和常規路徑的恢復效果,結果表明ERAS路徑患者術后住院時間更短。

    黎介壽院士嘗試了ERAS理念和微創外科理念的整合策略,ERAS和機器人治療的胃癌患者術后平均住院時間為6.6 d,明顯低于常規護理和開放手術治療患者的12.3 d。筆者中心也率先開展了ERAS理念和微創外科理念在老年患者應用的研究,結果表明ERAS和腔鏡技術的結合能安全應用于老年患者,并能改善術后應激反應和營養狀態。

    幾乎所有ERAS相關研究都報告了術后住院時間,并以此作為與傳統路徑進行比較的指標。由此產生了兩個問題:

    (1)正如ERAS命名,ERAS關注于患者康復,住院時間短能否等同于患者康復?

    (2)在中國,術后住院時間受多種因素影響,如社會保險、患者意愿和文化背景等,單一使用術后住院時間評價患者康復速度是否合適?

    ERAS學會發布的患者住院全程圖顯示,'康復'覆蓋了手術到術后、術后到病房、病房出院至家3個階段。因此,筆者認為,康復也應分為3期:早期、中期和晚期,分別對應著麻醉監護室、病房和家三個階段。那么,不同時期的康復評價指標也應該有所差異。

    早期,衡量麻醉恢復和生理學相關指標,可以借助諸如術后麻醉恢復評分量表;中期,衡量并發癥和炎癥應激等指標,可以借助Clavien并發癥分級工具;晚期,衡量生活質量、機能狀態及恢復到術前基線的情況,可以借助生活質量評分量表等。

    ERAS理念強調整合包括手術醫師、麻醉師、護士和患者等所有利益相關者的多方合作;那么從理論上來說,恢復的評價標準也不應僅僅是單一住院時間,還應包括麻醉師的評價和患者的評價等。

    獲得相關監督管理部門的準入

    1997年,Kehlet教授首次提出加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念;2007年,黎介壽院士首次將加速康復外科的理念引進到了中國。目前、加速康復外科在國內外諸多外科領域均獲得了很好的研究進展與推廣,臨床研究表明加速康復外科以病人為中心,以循證醫學為依據,外科、麻醉、護理、營養、理療等請多學科的參與,完成手術前、手術中、手術后諸多流程的優化;可以減緩外科應激、減少并發癥、減少治療費用、縮短住院時間、并且提高了患者的滿意度。

    3、技術的安全性、有效性、經濟性及其與現有同類技術的比較:

        ERAS主要包括以下內容:(1)良好的麻醉、鎮痛技術以減少術中及術后應激反應,減輕疼痛等不適,以利于早期活動。(2)具有微創外科理念,盡量減少手術創傷,降低術后應激反應,有利于胃腸蠕動的恢復。(3)強化術后康復治療,包括術后早期下床活動。加速康復外科理念的實施需要外科醫師、麻醉醫師、康復醫師和?谱o士組成的團隊的相互協作。目前,加速康復外科理念在普通外科、婦科、泌尿外科、血管外科的臨床診療過程中得到了廣泛地醫用,在骨科領域也逐漸被接受和應用,相關數據表明應用加速康復外科理念可以在臨床診療過程中獲得更好的治療效果以及更高的經濟效益。

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